-
  • Het gebrek aan klinische kwaliteitsrichtlijnen veroorzaakt onderschatting van acupunctuur in placebogecontroleerde onderzoeken

    7 mei 2017 | Blog | whoisjjc_k77083ou
  • Door Matthew Bauer

    https://acupuncturenowfoundation.org/2017/04/the-lack-of-clinical-quality-guidelines-causes-underestimation-of-efficacy-in-sham-controlled-acupuncture-trials/

    Een serieus gebrek in het ontwerp van acupunctuuronderzoeken verstoord “placebogecontroleerde” klinische onderzoeken al decennia. Helaas wordt dit probleem weinig onderkend, en slechts recent wordt dit door onderzoekers uit China (1) benoemd, hoewel het dit soort onderzoekers ongeschikt maakt voor het beantwoorden van de vraag waar ze voor bedoelt zijn: welk deel van het effect van acupunctuur in de klinische praktijk wordt veroorzaakt door het “placeboeffect” of de echte maar onspecifieke effecten van het prikken van een naald op een willekeurige plaats?

    Het probleem waar ik aan refereer is niet hetgeen dat dat breed (en terecht) is bekritiseerd: dat de placebo-controles niet inactief zijn en een therapeutisch effect kunnen geven dat vergelijkbaar is met de traditionele acupunctuurpunten die bestudeerd worden. (2), (3), (4), (5) Ook bedoel ik niet het meer recente kwestie dat onderzoeken onvoldoende groot zijn opgezet, hoeveel dit ook een terechte zorg is. (6) Wat ik bedoel is een serieuze tekortkoming in het ontwerp van veel onderzoeken bij de patiënten die de “echte/actieve” acupunctuur krijgen. Om het eenvoudig te stellen: door het gebrek aan gedegen klinische richtlijnen voor de actieve arm van de onderzoeken, is er geen manier om te weten of de “echte” acupunctuur die in het onderzoek is toegepast, wel gebruikt is op een manier die het de kans geeft om echt zijn effectiviteit te tonen. Om het verder te illustreren, kan de term “Maximale Therapeutisch Effect” worden bekenen. (MTB, Maximum Therapeutic Benefit)

    MTB is een term die in het verzekeringswezen gebruikt wordt, en bij bijvoorbeeld de Amerikaanse sociale dients. Het betekend precies wat het lijkt te betekenen: het punt waarop de patiënt/ cliënt het maximale effect bereikt heeft dat redelijkerwijs verwacht kan worden van een therapie. Het bepalen van de MTB is belangrijk, omdat veel medische verzekeringen (in de Verenigde Staten) wettelijk verplicht zijn om medische zorg te vergoeden totdat de MTB bereikt is, en het vaststellen van geldelijke ondersteuning voor invaliditeit wordt meestal uitgesteld totdat de MTB bereikt is voor die invaliditeit.

    Tenzij redelijkerwijs geprobeerd wordt de MTB te bereiken in een actieve arm van een placebogecontroleerd onderzoek, is het onmogelijk om de efficiëntie van de echte acupunctuur te bepalen, zelfs al kan worden gegarandeerd dat de gebruikte placebo inderdaad niets doet en de populatie groot genoeg is. Het gebrek aan klinische kwaliteitsrichtlijnen kan ertoe leiden dat de acupunctuur op een suboptimale manier wordt toegepast en dat de effectiviteit lager lijkt, op dezelfde manier als een suboptimale dosis van een geneesmiddel in een placebogecontroleerd onderzoek.

    Er zijn goede redenen om te geloven dat sommige, en misschien vele, onderzoeken waarbij echte acupunctuur net zo goed presteerde als een placebo, ongeldig zijn omdat de echte acupunctuur uitgevoerd werd op een manier die het niet de mogelijkheid geeft om de MTB te bereiken.

    Waarom zeg ik dat er “goede redenen” zijn om te geloven dat er ernstige fouten in deze onderzoeken zijn? Omdat er twee onopgeloste en overduidelijke tegenstrijdigheden zijn tussen verschillende onderzoeken; ten eerste over de effectiviteit en ten tweede over het aantal en de frequentie van de behandelingen. Deze tegenstrijdigheden bestaan vooral (maar niet uitsluitend) tussen onderzoeken uitgevoerd in Oost Azië versus die uitgevoerd in het Westen.

    Onderzoeken die in landen als China, Korea, Japan en Taiwan zijn uitgevoerd, laten steeds zien dat acupunctuur een effectiviteit heeft van tussen de 75% en 90% en duidelijk beter presteren dan de placebogroep. Veel acupuncturisten claimen vergelijkbare effectiviteit in hun eigen praktijk en een recent gepubliceerde enquete onder 89000 Amerikaanse patiënten vond vergelijkbare successen. (8) Placebogecontroleerde onderzoeken die in het Westen gedaan worden, vinden echter veel gemengdere resultaten. Sommige onderzoeken vinden hoge effectiviteit, vergelijkbaar met onderzoeken uitgevoerd in Oost-Azië, waarbij de echte acupunctuur veel beter werkt dan de placebo, terwijl anderen slechts een effectiviteit vinden van 40% tot 50%, en acupunctuur die het niet beter doet dan de placebo. Hoe hoger de effectiviteit hoe waarschijnlijker het is dat in het onderzoek de echte acupunctuur het beter doet dan de placebo, omdat het placebo-effect slechts zelden meer dan 50% tot 60% is, en meestal 40% tot 50%.

    De belangrijke vraag om te overwegen is welke factoren verantwoordelijk zijn voor de veel hogere effectiviteit, of andersom, welke factoren verantwoordelijk zijn voor de lage effectiviteit die in veel Westerse onderzoeken naar voren komt.

    Een vaak herhaald refrein van critici is dat “hogere kwaliteit” placebo-gecontroleerde RCT’s vaak niet aantonen dat acupunctuur beter werkt dan een placebo terwijl studies die aantonen dat acupunctuur beter werkt dan een placebo van lagere kwaliteit zijn. Sommigen gaan zover om te beweren dat de consistent hoge positieve uitkomsten (effectiviteit) van Chinese onderzoeken betekend dat deze onderzoeken niet vertrouwd kunnen worden. (9), (10). Maar de onderzoekskwaliteit waar deze critici op doelen is de methodologische kwaliteit van het onderzoeksontwerp, niet de klinische kwaliteit. Uiteraard heeft geen van deze critici de expertise om de klinische kwaliteit van de echte acupunctuur in deze onderzoeken te beoordelen.

    Hoewel er veel verschillende factoren meespelen, zijn ervaren acupuncturisten het er over eens dat de effectiviteit beïnvloed wordt door de frequentie en het aantal behandelingen dat gegeven wordt. Waarom zou je anders meer dan 1 behandeling geven? Het is ook algemeen bekend onder acupuncturisten dat in China de acupunctuurbehandelingen iedere dag of om de dag gegeven worden in de eerste fase van het behandelproces en dat er in het totaal tientallen behandelingen worden toegepast, vooral in de behandeling van chronische aandoeningen. Toch gebruikt het overgrote deel van de acupunctuuronderzoeken in het Westen veel minder behandelingen en een aanzienlijk lagere frequentie. Het lijkt redelijk om ons af te vragen of dit een factor kan zijn bij de relatief lagere effectiviteit die gevonden wordt in Westerse onderzoeken.

    Onderzoeken in het Westen beginnen met een behandeling van 1 keer per week en 4 tot 10 behandelingen in totaal. Sommige onderzoeken gebruiken maar 1 tot 3 behandelingen! Zelden wordt Westerse onderzoeken meer dan 2 keer per week behandeld, of meer dan 20 keer totaal .De hogere frequenties en totaal aantal behandelingen in Oost-Aziatische onderzoeken worden door zeer ervaren acupuncturisten toegepast om de hoogste effectiviteit te bereiken. (MTB). Toch, ondanks het grote verschil in frequentie en totaal aantal behandelingen, wordt er geen verklaring gegeven waarom Westerse onderzoekers menen dat ze er van uit kunnen gaan dat de door hen gebruikte frequentie en aantal behandelingen klinisch gerechtvaardigd is. Onderzoekers bespreken soms uitgebreid waarom hun onderzoek klopt, de manier van “blinderen”, onderzoeksgrootte, controleprotocollen, etc, maar de verklaring achter het gebruikte klinische protocol wordt veel minder besproken. Het is moeilijk om voor te stellen hoe zo’n groot verschil in de dosis van geneesmiddelen in een geneesmiddelenonderzoek zou worden geaccepteerd zonder dat de onderzoekers een verklaring voor de verschillende dosis zouden geven.

    Er zijn een paar uitzonderingen. Twee onderzoeken naar artrose in de knie, eentje in de VS en eentje in Israël (11), (12), gebruikten een hogere behandelfrequentie (twee keer per week, 8 weken lang), en meer behandelingen dan gebruikelijk is in Westerse acupunctuuronderzoeken. Beide onderzoeken vonden dat de effectiviteit van de echte acupunctuur pas na 12 weken beter was dan de placebo, langer dan de meeste Westerse studies duren. Andere studies hebben vergelijkbare uitkomsten gevonden, met meer behandelingen die leiden tot hogere effectiviteit. (13), (14). We moeten ons afvragen hoeveel onderzoeken vonden dat acupunctuur niet beter werkt dan een placebo, een andere uitkomst hadden gehad als ze meer frequentere behandelingen over een langere tijd hadden toegepast.

    Totdat het de norm wordt om net zoveel aandacht te besteden aan de klinische kwaliteit van een onderzoek als de onderzoekskwaliteit, zal onderzoek naar acupunctuur geen goed beeld geven van de echte effectiviteit en klinisch potentieel.

    Sommige onderzoekers vinden het gerechtvaardigd om deze lagere frequentie en aantal behandelingen in hun onderzoeken te gebruiken, omdat veel acupuncturisten in het Westen hun patiënten met vergelijkbare frequentie behandelen. Dit soort onderzoeksontwerp, zou gezegd kunnen worden, lijkt op wat er echt gebeurd in Westerse acupunctuurpraktijken. Dat zou waar kunnen zijn (of niet). Echter, van placebogecontroleerde onderzoeken naar acupunctuur wordt niet gezegd dat ze bedoelt zijn om de effectiviteit van de in het Westen gebruikelijke manier van acupunctuur te testen, waarbij de financiële kosten het optimale aantal behandelingen beperkt. Nee, van dit soort placebogecontroleerde onderzoeken wordt beweert dat ze de echte effectiviteit van acupunctuur testen en het stimga dat echte acupunctuur niet beter presteert als een placebo heeft acupunctuur in het Westen gestigmatiseerd en de toepassing in het Westen vertraagd.

    Ik begrijp dat sommige onderzoekers het uitgangspunt hebben dat de focus voor acupunctuuronderzoek moet liggen op het direct vergelijken van acupunctuur met andere behandelingen (vergelijkende effectiviteit), in plaats op het vergelijken met een placebo. Ik ben het hier mee eens. Ik geloof dat de focus altijd al op vergelijkende effectiviteit had moeten liggen. Weer anderen stellen dat zelfs met de lage klinische kwaliteit van onderzoeken die gedaan worden, de effectiviteit van acupunctuur op zijn minst even goed is, en soms beter dan veelgebruikte therapieën

    en dat acupunctuur onterecht aan hogere standaarden wordt gehouden dan andere therapieën. Ik ben het ook hier mee eens. Echter, er is een grote hoeveelheid onderzoeken beschikbaar, zowel wel als niet placebogecontroleerd, die het doen lijken dat echte acupunctuur minder effectief lijkt dan het werkelijk is. Deze fout moet worden onderkend, de consequenties bediscussieerd, en aanpassingen gedaan, zowel om de belanghebbenden de fouten te laten corrigeren en om toekomstig acupunctuuronderzoek te verbeteren.

    Als we in overweging nemen dat placebogecontroleerd acupunctuuronderzoek een significante negatieve impact heeft gehad op de acceptatie van acupunctuur, is het nodig dat acupuncturisten, zowel onderzoekers als behandelaars, de kwestie aanstippen van het gebrek aan klinische richtlijnen en de gevolgen voor dit soort onderzoeken. Tenzij het de norm wordt om net zoveel nadruk te leggen op de klinische kwaliteit als op de onderzoeksmethodiek, zal onderzoek naar acupunctuur geen goed beeld geven van de effectiviteit en mogelijkheden van deze therapie. De volgende stappen kunnen hierbij helpen en de Acupuncture Now Foundation is erg geïnteresseerd om samen te werken met mensen die hiermee in woord en daad aan de slag willen.

    • Onderzoekers moeten onderkennen dat om goed placebogecontroleerd onderzoek te doen, er zorg moet worden gedragen dat de “echte” acupunctuur de kans krijgt haar MTB te ontplooien, en de stappen om dit te bereiken moeten worden onderbouwd.
    • Als een placebogecontroleerd onderzoek niet bedoelt is om de effectiviteit van acupunctuur te onderzoeken, maar om een beperkte toepassing van bepaalde acupunctuurtechnieken te bekijken, dan moet dit duidelijk vermeld worden in de titel en beschrijving van het onderzoek als dit gepubliceerd wordt
    • Ervaren acupuncturisten moeten zorg dragen voor het ontwikkelen voor klinische kwaliteitsrichtlijnen om zowel onderzoekers als behandelaars, om, ten minste, een begrip te ontwikkelen hoeveel behandelingen nodig zijn op in wat voor tijdslijn zodat de acupunctuur haar MTB kan bereiken
    • Tot het moment dat best practice klinische richtlijnen kunnen worden vastgesteld om toekomstig onderzoek en systematische reviews van acupunctuuronderzoek te doen, moeten teams van klinische experts gevormd worden en deze moeten onderzoekers helpen bij het begrijpen en onderscheiden van optimale en suboptimale klinische protocollen om het aantal RCT’s van lage kwaliteit te verminderen en een meer accurate analyse en sub-analyse van systematische reviews te bevorderen
    • Om toekomstig onderzoek en klinische praktijk te helpen, moeten systematische reviews van acupunctuuronderzoeken gedaan worden naar de verschillen in effectiviteit en/of efficiëntie met betrekking tot de klinische kwaliteit, waaronder (maar niet beperkt tot) de behandelingsfrequentie, totaal aantal behandelingen, en de training en ervaring van de acupuncturisten. Bij de grootste review die dit tot dusver geprobeerd is had maar 21 procent van de meegenomen studies acupunctuur twee keer per week toegepast, geen studies die meer dan twee behandelingen per week toepasten, en voornamelijk studies met acupuncturisten die maar een beperkte opleiding hadden genoten.

    Matthew Bauer begon zijn voltijdscarriere in acupunctuur en Chinese Geneeswijze in 1986 na meerdere jaren Daoistische geschiedenis en filosofie te hebben bestudeerd met een 74e generatie Daoistische grootmeester. Naast zijn werk bij verschillende acupunctuur/TCM organisaties, grondde Matthew de Acupuncture Now Foundation in 2014. Hij is een consultant in de managed care industry sinds 1998, heeft de eerste managed care acupuncture toepasstings- en accreditatierichtlijnen mee opgezet, en zit in het bestuur van de Directors of American Specialty Health Group, Inc. Vanuit zijn functie als managed care cunsultant, nam hij deel aan denktanks met een tiental ervaren acupuncturisten uit de Verenigde Staten, China, Taiwan en Korea die klinische richtlijnen ontwikkelden. Die ervaring overtuigde Matthew van de noodzaak voor ervaren acupuncturisten om klinische richtlijnen te ontwikkelen ter ondersteuning van behandelaars en onderzoekers en het begrip van dit oude geneeskundige systeem te bevorderen. Matthew heeft tientalle artikelen en twee boeken geschreven, en een passie voor het onderwijzen van mensen over acupunctuur, waarbij hij gelooft dat het de verantwoordelijkheid van van degenen die begrijpen hoe het werkt, om deze kennis te door te geven aan diegenen die dat niet doen.

    Bronnen:

    1. Analysis and Thoughts about the Negative Results of International Clinical Trials on Acupuncture – Wei-hongLiu,YangHao,Yan-jingHan,Xiao-hongWang,ChenLi,andWan-ningLiu Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Article ID 671242
    2. Birch S. A review and analysis of placebo treatments, placebo effects, and placebo controls in trials of medical procedures when sham is not inert. J Altern Complement Med. 2006 Apr;12(3):303-10
    3. Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5
    4. Lund I, Naslund J, Lundeberg T. Minimal acupuncture is not a valid placebo control in randomised controlled trials of acupuncture: a physiologist’s perspective. Chin Med. 2009;4:1
    5. Lundeberg T, Lund I, Sing A, Naslund J. Is placebo acupuncture what it is intended to be? Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:932407
    6. Influence of Control Group on Effect Size in Trials of Acupuncture for Chronic Pain: A Secondary Analysis of an Individual Patient Data Meta-Analysis Hugh MacPherson , Emily Vertosick, George Lewith, Klaus Linde, Karen J. Sherman, Claudia M. Witt, Andrew J. Vickers, on behalf of the Acupuncture Trialists’ Collaboration Published: April 4, 014 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093739
    7. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Control Clin Trials. 1998 Apr;19(2):159-66
    8. ACUPUNCTURE Does Acupuncture Provided Within a Managed Care Setting Meet Patient Expectations and Quality Outcomes? A 2-Year Retroactive Study of 89,000 Managed Network Patients SOURCE: American Specialty Health Incorporated Health Services Department http://files.clickdimensions.com/ashcompaniescom-a7oce/files/acupuncturecahps.pdf
    9. Positive Results in Randomized Controlled Trials on Acupuncture Published in Chinese Journals: A Systematic Literature Review Yuyi Wang, Liqiong Wang , Qianyun Chai, Jianping Liu http://online.liebertpub.com
    10. “And this is why we might as well forget about Chinese acupuncture trials” Published Wednesday 21 May 2014 http://edzardernst.com
    11. Effectiveness of Acupuncture as Adjunctive Therapy in Osteoarthritis of the Knee A Randomized, Controlled Trial. Brian M. Berman, MD; Lixing Lao, PhD; Patricia Langenberg, PhD; Wen Lin Lee, PhD; Adele M.K. Gilpin, PhD; and Marc C. Hochberg, MD Annals of Internal Medicine 2004;141:901-910
    12. Delayed Effect of Acupuncture Treatment in OA of the Knee: A Blinded, Randomized, Controlled Trial. Ehud Miller, Yair Maimon, Yishai Rosenblatt, Anat Mendler, Avi Hasner, Adi Barad, Hagay Amir, Shmuel Dekel, and ShaharLev-Ari Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2011, Article ID 792975, doi:10.1093/ecam/nen080
    13. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 28;(6):CD001218. doi: 10.1002/14651858.CD001218.pub3.Linde K1, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, Vickers A, White AR
    14. Characteristics of Acupuncture Treatment Associated with Outcome: An Individual Patient Meta-Analysis of 17,922 Patients with Chronic Pain in Randomised Controlled Trials MacPherson H, Maschino AC, Lewith G, Foster NE, Witt CM, et al. (2013) PLoS ONE 8(10): e77438. doi:10.1371/journal.pone.0077438